Apariencia y realidad
La presencia de médicos cubanos en el exterior resulta beneficiosa para muchos pueblos del mundo. No obstante, el personal sanitario constituye también una exportación fundamental para el Estado cubano y su forma de funcionamiento nos habla de las lógicas autoritarias del sistema de partido único y economía de comando que rige en la isla.
Es obviamente algo positivo que el gobierno cubano envíe al exterior a sus médicos para ayudar con la actual crisis sanitaria del covid-19. Para quienes los reciben, sin duda es un preciado regalo que salva vidas. Para muchas personas es una expresión más del carácter progresista del Estado cubano. Sin embargo, es importante destacar aspectos menos conocidos de este programa de médicos cubanos en el extranjero, incluidos los beneficios financieros obtenidos por el gobierno y las condiciones bajo las cuales sus médicos trabajan en la isla y en el extranjero, que exponen el carácter antidemocrático del régimen imperante y el impacto que esto tiene sobre el pueblo cubano.
Según declara, el gobierno de Cuba cobra a sus clientes en el extranjero por estos servicios médicos en una escala variable de acuerdo con las posibilidades económicas de cada país, y en ciertos casos proporciona los servicios sanitarios de sus médicos de forma gratuita. Sin embargo, no es tan conocido que la exportación de esos servicios médicos es, de hecho, el mayor negocio y fuente de ganancias del Estado cubano. En 2018, recaudó 6.300 millones de dólares por la exportación de servicios médicos, lo que constituyó su mayor fuente de divisas. Este monto equivale al doble de sus ingresos provenientes de las remesas de cubanos en el extranjero, su segunda mayor fuente de divisas, y supera los ingresos del turismo, que es su tercera fuente de ingresos. En 2019, los servicios médicos representaron 46% de las exportaciones cubanas y 6% del PIB de la isla.
A fines de 2018, las misiones médicas cubanas en el extranjero involucraron el traslado de 28.000 médicos y personal sanitario a 67 Estados, antes de que los médicos cubanos fueran expulsados de países como Brasil, Bolivia, El Salvador y Ecuador cuando sus respectivos gobiernos giraron a la derecha, y a la extrema derecha, como en el caso de Jair Bolsonaro en Brasil. En 2015 la exportación de servicios médicos llegó a un pico de 50.000 profesionales.
Los médicos cubanos reciben solo alrededor de 25% de lo que los gobiernos extranjeros pagan a las autoridades cubanas por sus servicios (la mayoría de los países anfitriones también proporcionan alojamiento gratuito a los cubanos, aunque de calidad muy variable). Estos médicos no tienen forma de negociar su salario con las autoridades cubanas, ya que no tienen derecho a organizar sindicatos independientes para defender sus reivindicaciones. En Cuba los sindicatos están controlados por el Estado y funcionan como meras correas de transmisión de las políticas y decisiones del Partido Comunista. Los médicos en el extranjero están sujetos a una serie de reglas gubernamentales que limitan su movilidad e intentan evitar las deserciones. Por ejemplo, tienen su compensación, o parte de ella, depositada por el Estado en la propia Cuba, y deben dejar a sus cónyuges y/o hijos menores en la isla. Además, deben entregar sus pasaportes a sus supervisores tan pronto como llegan al país extranjero donde ejercerán sus labores. La deserción tiene penalidades severas, como la prohibición de visitar Cuba durante ocho años pese a seguir siendo ciudadanos cubanos.
Sin embargo, los médicos cubanos están más que dispuestos a ejercer en el extranjero bajo el patrocinio de su gobierno. Además de los sentimientos humanitarios que pueden motivarlos, el muy reducido 25% del pago que reciben por sus servicios es mucho mejor de lo que normalmente ganarían en Cuba. Como señaló Ernesto Londoño en un artículo del New York Times de 2017 sobre los médicos cubanos en Brasil, un acuerdo de las autoridades cubanas y brasileñas en 2013 permitía que cada médico recibiese, después de la quita del gobierno cubano, 2.900 reales al mes (equivalentes a 1.400 dólares en 2013 y 908 dólares en 2017). Se trataba de una cantidad realmente extraordinaria en comparación con los 60 dólares mensuales que podían ganar en Cuba, incluso después del gran aumento salarial que se registró en Cuba en marzo de 2014. El número de médicos llegó a 18.000. Además de que ganaban mucho más dinero que en la isla, un tema no mencionado por Londoño es que el personal sanitario cubano en Brasil, así como en otros países, también obtenía acceso a una amplia gama de bienes de consumo no disponibles en Cuba. Los médicos pueden llevar esos bienes a casa a su regreso. Este es un buen ejemplo, en todo caso, de personas que se someten voluntariamente a condiciones de explotación por falta de alternativas.
El gobierno cubano, y sus defensores en el extranjero, a menudo justifican la quita de 75% en los salarios señalando que esta es una forma justa de reembolsar al Estado los gastos invertidos en su formación, en un sistema en el que la educación es gratuita. Sin embargo, el propio gobierno considera que los médicos cubanos han «pagado» su educación gratuita tras completar su «servicio social», al que contribuyen, inmediatamente después de su graduación, con sus habilidades recién adquiridas por un periodo de dos años a tiempo completo (tres años para los hombres cuando se combina con su servicio militar) dondequiera que el gobierno los asigne. (Un programa similar de un año de duración ha existido en México, donde la educación médica es gratuita, durante más de 80 años). Solo después de haber finalizado su servicio social los médicos pueden postular a vacantes en las localidades deseadas y bajo condiciones de trabajo más favorables. Sin embargo, desde el momento en que prestan su servicio social, son considerados empleados estatales (la práctica privada es ilegal) y están sujetos a las órdenes y condiciones dictadas unilateralmente por el Estado cubano. Por eso este sistema debe describirse como medicina estatal y no medicina socializada. Esto último permitiría, en un sistema democrático y socialista, que los médicos eligieran trabajar para organizaciones sociales no estatales –como sindicatos independientes, asociaciones de vecinos, consejos de trabajadores, gobiernos municipales– o para el Estado, como parte de un sistema universal público de salud, totalmente financiado por el presupuesto público.
No es sorprendente que muchos médicos opten por desertar una vez que prestan servicios en el extranjero, a pesar de las dificultades y los obstáculos involucrados. Organizar sindicatos independientes para desafiar el sistema de partido único de Cuba es muy arriesgado. La mayoría de los trabajadores de la isla, incluidos los médicos, probablemente ni siquiera lo consideran o creen que es una opción viable. Muchos de ellos desertaron y obtuvieron asilo en Estados Unidos bajo el Programa de Permisos para Profesionales Médicos Cubanos establecido por George W. Bush en 2006. Este programa permitió a los médicos cubanos estacionados en otros países obtener la residencia permanente en Estados Unidos y facilitar su práctica legal después de haber llegado al país. Cuando Barack Obama abolió el programa al final de su presidencia, en enero de 2017, unos 7.000 médicos cubanos se habían acogido a sus beneficios. No hace falta decir que, como ha sido el caso del criminal bloqueo económico estadounidense a Cuba desde 1960, el programa no fue creado para promover el bienestar del pueblo cubano o para restablecer la «democracia» en la isla, sino para atacar la economía cubana, en este caso mediante la «fuga de cerebros», para castigar a un régimen que no obedece las reglas del juego de Washington.
También vale la pena señalar que, a pesar de que Donald Trump ha eliminado muchas de las medidas de Obama para suavizar el bloqueo, no ha hecho nada para restablecer el programa médico de Bush, evidencia de que sus sentimientos y políticas antiinmigrantes son más fuertes que su anticomunismo. En ausencia de la vía de escape proporcionada por ese programa, al menos 150 médicos cubanos en Brasil recurrieron a los tribunales de ese país antes de que Bolsonaro asumiera el cargo para desafiar el acuerdo cubano-brasileño y exigir ser tratados como contratistas independientes con derecho a ganar salarios completos y no como empleados del Estado cubano. Las demandas judiciales decayeron después de que Bolsonaro llegara a la Presidencia y Cuba retirara a su personal médico (aproximadamente 8.000 personas) de ese país. En junio de 2019, hubo varios cientos de médicos cubanos enviados a trabajar a Brasil que se negaron a regresar a Cuba. Permanecieron en Brasil en un limbo, trabajando en lo que pudieron encontrar para sobrevivir, ya que no pueden ejercer la medicina a menos que aprueben un examen de reválida que no se ha convocado desde 2017. Sin embargo, recientemente, el gobierno brasileño contrató y autorizó a 157 médicos cubanos a prestar ayuda durante la crisis del covid-19 que ha estallado en ese país, agravada por las políticas criminalmente negligentes del gobierno de Bolsonaro.
Mientras tanto, la gente en Cuba también ha pagado un precio por la exportación de médicos. En un estudio de la economía cubana entre 2007 y 2017, el destacado economista cubano Carmelo Mesa-Lago indicó que por un lado, el sistema de salud universal y gratuito que se construyó en Cuba logró importantes mejoras, como una mayor disminución de la mortalidad infantil, la mejora en la cantidad de odontólogos por habitante (que, aunque importante, es solo parte de los graves problemas de la atención dental en Cuba) y un aumento en las vacunas cuyo resultado fue la eliminación o reducción de la mayoría de las enfermedades transmisibles. Pero por el otro, la mortalidad materna aumentó y la cantidad de policlínicos y hospitales disminuyó, incluidos los hospitales rurales y los centros de salud rurales/urbanos que se cerraron en 2001, por lo cual los pacientes debieron ser remitidos a hospitales regionales, con el consiguiente aumento en el tiempo y los costes de transporte, y mayores riesgos en casos de emergencia. Asimismo, descubrió que la cantidad de camas de hospital disponibles también se había recortado y que los costosos procedimientos de diagnóstico y prueba se habían reducido, mientras que los edificios y los equipos seguían deteriorándose. Además de una grave escasez de medicamentos, señalaba Mesa-Lago, los pacientes de hospital tenían que proporcionar su propio suministro de sábanas, almohadas y artículos similares.
En relación con la exportación de personal médico de Cuba al extranjero, los hallazgos de Mesa-Lago indican que si bien el número de médicos para el periodo 2007-2017 aumentó en 21%, estableciendo un nuevo récord en 2016 con 90.161 médicos nuevos, una vez que se restan los 40.000 médicos enviados al extranjero en 2017, esto reduce significativamente el número de médicos que trabajan en la isla a uno cada 224 habitantes, casi al nivel de 1993, el peor año de la crisis económica que siguió al colapso del bloque soviético. La contracción fue peor en el caso de los especialistas, una gran parte de los cuales fue a trabajar al extranjero. (El autor está personalmente familiarizado con el caso de una amiga cuya colonoscopía fue realizada de forma inapropiada por un técnico asignado para reemplazar a un especialista que había sido enviado al extranjero). Mesa-Lago agrega que la exportación de médicos ha tenido un efecto particularmente negativo en el programa de médicos de familia, un programa de mucho éxito creado por el gobierno en la década de 1980, que se redujo en 59% en el periodo 2007-2017. Para acabar de empeorar los ya graves problemas que afectaban el sistema de salud por la disminución del número de médicos que quedaban dentro de Cuba, hubo una caída de 22% (no necesariamente asociada al programa de exportación de médicos) de personal de salud de otras categorías, como técnicos y enfermeras, según los hallazgos de Mesa-Lago en ese mismo estudio
Recientemente, el covid-19 golpeó Cuba como lo hizo prácticamente en todo el mundo. Al 19 de mayo, 824 pacientes se encontraban en hospitales para vigilancia clínica epidemiológica y 2.053 personas se vigilaban en sus hogares. Una semana después, 434 pacientes estaban bajo observación en centros de salud y 1.823 estaban siendo seguidos en casa. Al 7 de junio, 2.191 personas testeadas habían dado positivo y 83 murieron. Si bien el gobierno cubano ha tomado medidas drásticas para detener el contagio, como cerrar el país a los turistas y detener el transporte público, es demasiado pronto para saber si ha tenido éxito, dada la escasa información independiente disponible sobre la situación general del tratamiento de los pacientes de covid-19 y la precisión de las estadísticas.
Muchos en la izquierda atribuyen los graves problemas que afectan el sistema de salud cubano, incluidos los causados específicamente por la exportación de médicos, al bloqueo económico de Estados Unidos. Es incuestionable que desde su establecimiento en 1960 este bloqueo ha tenido un impacto significativo en la economía cubana. Aunque Obama lo suavizó en su segundo mandato, Trump puso fin a la mayoría de los cambios positivos: volvió a limitar los viajes desde Estados Unidos hacia la isla, limitó las remesas y reafirmó el cierre del mercado estadounidense a los productos cubanos y la prohibición de las inversiones estadounidense en Cuba. De hecho, esta medida fue profundizada por Trump mediante el congelamiento de nuevas inversiones extranjeras en Cuba y la apelación, por primera vez, al título III de la Ley Helms-Burton de 1996, que permite demandar en tribunales estadounidenses a empresas y particulares (incluso extranjeros) por cualquier trato económico que implique terrenos o instalaciones confiscadas por el gobierno cubano a comienzos de los años 1960 a empresas estadounidenses. Además, extendió las sanciones a los bancos internacionales que realizan transacciones con Cuba. Aunque la Ley para la Reforma de las Sanciones Comerciales y el Incremento de las Exportaciones de Estados Unidos de 2000, aún en vigencia, autoriza la venta de alimentos y medicamentos a Cuba, impone en los hechos muchas dificultades a las operaciones comerciales, como la exigencia de que los pagos sean en efectivo y por adelantado (no se aceptan créditos bancarios) y el requerimiento de tantas licencias que se subvierte el propósito supuestamente liberalizador de la ley.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que solo Estados Unidos ha bloqueado a Cuba, y que muchos otros países capitalistas, especialmente Canadá, España (incluida la España de la dictadura de Francisco Franco) y otros países que se incorporaron a la Unión Europea, han mantenido relaciones económicas con la isla y le han brindado una amplia gama de oportunidades económicas desde el comienzo del bloqueo. Por lo tanto, el bloqueo estadounidense explica los problemas de Cuba solo hasta cierto punto. Mucho más importante ha sido el papel de una política económica burocrática, no democrática y dirigida por un partido único.
En todos sus aspectos esenciales, Cuba es una réplica del modelo socioeconómico y político soviético, donde una clase burocrática dirigía la economía sin ningún aporte institucional ni límites por parte de sindicatos independientes u otras organizaciones populares. Solo en internet –a lo que solo una minoría en la isla tiene acceso principalmente debido a su muy alto costo en relación con los salarios, y que el gobierno aún no ha podido controlar por completo– se pueden encontrar muchas voces críticas cubanas, incluidas las de las nacientes asociaciones independientes de la sociedad civil que están completamente excluidas de los medios de comunicación controlados por el Estado (periódicos, estaciones de televisión y radio).
Por ello, no hay transparencia ni discusión abierta y pública de los problemas de Cuba, ya sean políticos, sociales o económicos, a menos que el régimen decida habilitar alguna discusión pública para sus propios fines y siempre bajo su control. La información sobre la economía se distorsiona sistemáticamente y la transmisión de las necesarias señales para el buen funcionamiento económico es continuamente bloqueada: la auténtica retroalimentación, la información certera y las iniciativas independientes desde abajo se desalientan sistemáticamente para que el partido único de Estado no pierda el control. En ausencia de una vida pública abierta y democrática, los ciudadanos carecen del poder para hacer rendir cuentas a los planificadores. La falta de una prensa abierta y de cualquier medio independiente de comunicación de masas ha facilitado el encubrimiento, la corrupción y la ineficiencia en todo el sistema. La falta de democracia también promueve la apatía y el cinismo entre los trabajadores que no tienen ningún derecho significativo a intervenir independientemente en las decisiones, y mucho menos control sobre lo que sucede en su lugar de trabajo.
Esta ineficiencia y corrupción se han reflejado en todos los sectores de la sociedad cubana, incluido el sector de la salud. Hace diez años, el uruguayo Fernando Ravsberg, un periodista crítico pero no hostil al régimen cubano, al escribir sobre los hospitales en Cuba lamentaba el desperdicio de costosos equipos de oftalmología abandonados, sin usar, en varios almacenes; el desaprovechamiento de la nueva unidad de quemados del famoso Hospital Calixto García, al lado del campus principal de la Universidad de La Habana, que no se había utilizado ni un solo día desde que se inaugurara dos años antes. Las instalaciones eran inutilizables en cualquier caso, señalaba Ravsberg: el techo se había caído en varias ocasiones, y las muy caras bañeras para las personas quemadas no podían utilizarse debido a la baja presión del agua. Del mismo modo, la nueva sala de operaciones de vanguardia en ese hospital era inutilizable debido a las grandes fugas en las tuberías de agua y a un techo que goteaba cada vez que llovía. A su vez, los azulejos seguían despegándose de las paredes, debido a la falta de cemento, que probablemente había sido robado durante la construcción, como sucedió en el hospital Almejeiras, en el centro de La Habana.
Mucha gente de izquierda, aunque reconoce que el régimen cubano es antidemocrático, incluso económicamente ineficiente y «a veces» represivo, además de oponerse como se debe a la intervención estadounidense contra Cuba, considera al régimen cubano progresista y merecedor de su apoyo por su objetivo de sacar al pueblo cubano de la pobreza mediante su sistema de educación pública hasta la formación profesional y un sistema de atención médica universal. Esta posición implica un cálculo aritmético de ganancias y pérdidas en el que las ganancias en bienestar social compensan con creces la pérdida en términos de democracia y libertades políticas. Sin embargo, el bienestar de un pueblo está intrínsecamente conectado a la presencia o ausencia de democracia. Lo que ha sucedido con el sistema de salud es un ejemplo de ello, sobre todo el impacto que ha tenido la exportación de médicos al empeorar los problemas existentes en ese sector.
Hay una pérdida que no se puede tolerar cuando se trata de juzgar si un régimen en particular debe ser apoyado políticamente: la pérdida de autonomía política de clase, grupo (ya sea definido en términos de raza, género u orientación sexual) e individual, así como la ausencia de libertad para organizarse de forma independiente para defender los intereses de clase y de otros colectivos, junto con las libertades civiles y políticas asociadas para hacer posible y viable dicha independencia organizativa.
